Lic. Arturo Saavedra
* Principio de Igualdad en el Contrato de Seguro.
* Principio de Buena Fe en el Contrato de Seguro.
*Inconstitucionalidad de los artículos 25 y 47 de la ley de la Materia.
Pese a la exclusión general que legalmente existe en las Pólizas de Gastos Médicos ante las pandemias, misma que les permite a las Aseguradoras negar las coberturas médicas, hoy están cubriendo las contingencias y consecuencias directas y derivadas del Covid-19. Derivado de que esta pandemia se ha convertido en una de las principales catástrofes y sin fecha que deje entrever su final, las Aseguradoras empiezan a tomar decisiones, como: (1) considerar como agravación esencial no estar vacunado y negar la cobertura y, (2) no asegurar a los no vacunados.
(1) Es una agravación esencial no estar vacunado y negar la cobertura.
La respuesta es no. En todo caso omitir no estar vacunado al momento de la contratación de la póliza es precisamente una omisión o inexacta declaración de hechos que no le permite a la Aseguradora medir el riesgo “enfermedad, padecimiento, etc.” que afecta la salud del contratante y, por ello, la Aseguradora tiene el pleno derecho de negar la cobertura.
En relación con las declaraciones expresadas por el asegurado al contratar ante la aseguradora, la Ley Sobre el Contrato de Seguro prevé lo siguiente:
«Artículo 8o. El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.»
«Artículo 9o. Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.»
«Artículo 10. Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario.»
«Artículo 11. El seguro podrá contratarse por cuenta propia o por cuenta de otro, con o sin la designación de la persona del tercero asegurado. En caso de duda, se presumirá que el contratante obra por cuenta propia.»
«Artículo 47. Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8o., 9o. y 10 de la presente ley, facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.»
«Artículo 48. La empresa aseguradora comunicará en forma auténtica al asegurado o a sus beneficiarios, la rescisión del contrato dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que la propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración.»
Ahora, no todo es fácil, pues es cierto que no se le puede exigir a la Aseguradora que verifique la certeza de las declaraciones e información que el Asegurado le proporciona al contratar una póliza de seguro, al contrario, el principio de buena fe que encierra este contrato le permite tomar como cierto lo que se le proporciona, ejemplo de ello: (1) si al momento de contratar tu vehículo manifiestas que es tuyo y exhibes documentación falsa, la Aseguradora la va a tomar como cierta, pero al momento de que se dé el siniestro, la Aseguradora al revisar esa documentación puede negar el pago y no se podrá ganar el juicio, pues en éste se tiene que acreditar la titularidad de la propiedad; (2) lo mismo sucede al mentir o no decir la verdad al momento de contratar la póliza de gastos médicos con la salvedad de la obligación de la Aseguradora de realizar una correcta elaboración del cuestionario respectivo. Al respecto tiene aplicación el artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, que dice: “Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro”. Al violentar ese principio de buena fe se le impide a la Aseguradora valorar o medir el “riesgo” que es la eventualidad que no se quiere que se presente, pues es la que afecta la salud como valor asegurado.
También es cierto que el contrato de seguro implica una relación contractual entre dos sujetos dispares donde no se da el conocimiento informado “elemento del consentimiento” por parte del cliente; por lo que, ese principio de buena fe no es absoluto, aunque por años no se había creído o pensado así. Ejemplo de lo anterior está en el artículo 25 de la referida ley que dice: “Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones”.De una lectura o interpretación simple se piensa, o como se había pensado, que si el Asegurado no solicita la rectificación o modificación de la póliza y sus condiciones generales, “ese silencio” se considera como aceptación de lo que la Aseguradora le expone como contrapropuesta a lo que el contratante o asegurado quiere asegurar. Salvo que mañana exista una nueva reflexión, la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia ha sostenido como Precedente que dicho artículo no tiene nada de buena Fe pues la interpretación y alcance que se le había dado violenta el principio de igualdad entre las partes; atento a que: (1) la póliza es sólo un elemento de prueba de la existencia del contrato de seguro; (2) las condiciones generales expedidas por las Aseguradoras no son una oferta o contrapropuesta ofrecida por la Aseguradora, pues éstas son, como su nombre lo indica, “condiciones generales” ofrecidas al público en lo general que no son emitidas para cada caso en particular y no sirven para determinar los elementos específicos de cada contrato “de los miles de contratos” de cada rama, de daños, de gastos médicos, de vida etc. De manera que sólo se traducen en invitaciones al público; y (3) que la carga que se le impone al cliente, contratante o asegurado esta limitada a la información, clara y precisa que se le dé por parte de la compañía respecto del producto financiero ofrecido (tanto en su documentación, como en sus comunicaciones, el alcance, términos, condiciones, exclusiones, limitantes, deducibles, y cualquier otra modalidad que se establezca en las coberturas o planes que ofrezca al público, así como el alcance de los derechos y obligaciones de los contratantes, asegurados o beneficiarios). La vigencia de estas obligaciones de las Aseguradoras la podemos ver en el artículo 200 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas.
Luego, la Aseguradora debe como especialista en la contratación de seguros, puesto que es ella la que determina las características del producto financiero, tener la capacidad y conocimientos para asesorar y explicar al cliente de esas características que a la postre son o deberán de ser las características del seguro más acordes a las necesidades del cliente. Sólo de esa manera “con esa asesoría” se puede dar lo que se llama conocimiento informado, el cual es indispensable para que se dé un verdadero consentimiento contractual. Hoy, la realidad nos dice que ese deber u obligación no se cumple, por lo que no se puede sostener que las Aseguradoras en o durante la contratación “al hacer la supuesta contrapropuesta” NO respetan el mencionado principio de buena fe, pues en el contrato de seguro como Contrato de Adhesión, por su naturaleza, es difícil de encontrar ese principio.
Lo anterior no se cumple con: (1) enviar a un correo electrónico la póliza y las condiciones generales de la póliza; (2) señalar en la carátula de la póliza que las características y las condiciones generales se encuentran en la página electrónica (pág. web) de la Aseguradora o bien; (3) asentar en la carátula que se le explicó al asegurado.
Surge la necesidad de cuestionarse si ¿hay buena fe en los contratos de seguros cuando la Aseguradora no informa, explica o asesora al cliente de las características de su producto financiero? La respuesta es no. ¿Hay una sanción al respecto cuando no se cumple ese principio de buena fe? La respuesta es no. Luego, cuando el cliente o contratante al hacer su oferta omite o declara inexactamente y no permite medir el riesgo a la Aseguradora, sí hay una sanción y la Aseguradora más pronto que nunca niega la cobertura por una exclusión y se aplica la sanción del artículo 47 de la Ley de la Materia. ¿Hay una sanción similar o equivalente a la Aseguradora cuando omite su obligación de información de su contrapropuesta o de las características de su producto financiero? La respuesta es no. Luego, ¿hay buena fe en el contrato de seguro? La respuesta sigue siendo no.
La Ley Sobre el Contrato de Seguro hace una distinción en una relación contractual entre partes dispares y sólo sanciona al que hace la oferta y no al que supuestamente hace la contrapropuesta, lo que implica que violenta el principio de igualdad entre las partes respecto al principio de buena fe en la contratación del seguro. Máxime que en los casos en donde la Ley permite una distinción esta debe ser objetiva y razonable, y en este caso la distinción que hace la Ley entre el cliente “consumidor” y la Aseguradora “especialista” no lo es, pues sólo se sanciona al consumidor.
A lo anterior se suma la sanción del artículo 25 de la misma Ley; éste sanciona al cliente o contratante al no cumplir su obligación de rectificación de la contrapropuesta (que ni llega a ser eso, pues es una simple invitación al público) de la Aseguradora dentro del término que se le concede, pues de no hacerlo, el referido artículo considera que ha aceptado las referidas condiciones generales de la póliza. Luego, vuelve la necesidad de preguntar: ¿hay una sanción a cargo de la Aseguradora por no cumplir su obligación de informar y de explicar su producto financiero (la mencionada casi contrapropuesta) para que se dé el conocimiento informado en el cliente y éste tenga la posibilidad de solicitar la rectificación? La respuesta es no.
La aplicación e interpretación en su alcance que las autoridades le conceden a los artículos 25 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro es Inconstitucional, pues sólo sancionan al cliente o contratante a favor de la Aseguradora, y no hay una sanción a cargo de ésta cuando no cumple con el supuesto principio de buena fe al momento de hacer su contrapropuesta, engañando al cliente o contratante por no saber éste las características del producto financiero, mucho menos los alcances de los derechos y obligaciones de la partes.
Al respecto, hay que recordar que es una exigencia Constitucional tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales, de ahí que cuando la Aseguradora no cumpla con su obligación de informar y explicar las características del producto financiero ofrecido (tanto en su documentación, como en sus comunicaciones, el alcance, términos, condiciones, exclusiones, limitantes, deducibles y cualquier otra modalidad que se establezca en las coberturas o planes que ofrezca al público, así como el alcance de los derechos y obligaciones de los contratantes, asegurados o beneficiarios) en términos del artículo 200 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, la Autoridad Judicial en un juicio debe resolver a favor del cliente, consumidor, contratante, asegurado o beneficiario y resolver que, en esos casos, la Aseguradora no tiene el derecho de negar la cobertura, pues ella también engañó e incumplió con sus obligaciones, aún cuando la omisión o inexacta aclaración del contratante sea determinante en el siniestro o materialización del riesgo. Insisto, en estos casos no hubo una información del alcance de los derechos y obligaciones de las partes por la aseguradora, que sí tiene la capacidad para ello, y por esa omisión no se dio el conocimiento informado y las partes no conocieron los alcances de sus derechos y obligaciones.
Expuesto lo anterior, como cada contrato de seguro tienes sus características o particularidades, es difícil sostener que todas las omisiones o inexactas declaraciones respecto de no estar vacunado al contratar el seguro son motivo de exclusión de cobertura a favor de las Aseguradoras, pues basta con observar la problemática que se da en todos los contratos de seguros, y más en las pólizas colectivas, de empresa o de grupo como lo son las pólizas de gastos médicos que tienen las grandes empresas con miles de asegurados o beneficiarios que no saben de las características o condiciones en que fueron contratados los seguros de gastos médicos.